Nota: Para una mejor atención, le sugerimos que tenga digitalizados los estudios (en caso de tenerlos), para poder enviarlos

Datos del paciente
Nombre Apellido paterno Apellido materno Fecha de nacimiento
Género EdadEstado civil Religión
Escolaridad Derechohabiente de CalleNúmero Ext/Int
ReferenciasColonia/LocalidadMunicipioEstado
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